Я,
_____________________________________________________________________________
_______________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения: «_____» _________________ _______ г.,
Документ, удостоверяющий личность (паспорт или иной документ): серия _________ №
_______________
Выдан:
_____________________________________________________________________________
_____________, (кем выдан) Дата выдачи: «» _________________ _______ г., Код
подразделения: ____________________
Адрес регистрации:
_____________________________________________________________________________
______
Адрес фактического проживания:
_____________________________________________________________________
Контактный телефон: ___________________________, E-mail:
_____________________________________________
(Заполняется только в случае, если согласие дается законным представителем
недееспособного пациента)
Действуя в качестве законного представителя субъекта персональных данных:
Пациента (Ф.И.О.):
_____________________________________________________________________________
______
Дата рождения пациента: «_____» _________________ _______ г.,
На основании
_____________________________________________________________________________
____________,
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя)
действуя свободно, своей волей и в своем интересе (интересе представляемого), а также
подтверждая свою дееспособность, в соответствии со статьями 6, 9, 10 Федерального
закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», Федеральным законом
от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации», даю свое согласие Обществу с ограниченной ответственностью «ЭтраМЕД» (ИНН
4253054861, адрес: 654059, Кемеровская область – Кузбасс, г. Новокузнецк, ул. Тореза, д.
83) (далее — Оператор) на обработку моих персональных данных (данных
представляемого мной лица) на следующих условиях:
1 Цели обработки персональных данных:
−
оказание медицинской помощи и медицинских услуг;
−
оформление, ведение и хранение медицинской документации;
−
проведение диагностических, профилактических, лечебных и реабилитационных
мероприятий;
−
исполнение требований законодательства Российской Федерации в сфере охраны
здоровья граждан;
−
осуществление расчетов за оказанные медицинские услуги;
−
взаимодействие с государственными органами, фондами обязательного
медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями и иными
организациями в случаях, предусмотренных законодательством Российской
Федерации.
2 Перечень обрабатываемых персональных данных:
−
фамилия, имя, отчество; пол; дата и место рождения;
−
адрес регистрации и фактического проживания;
−
контактный телефон; адрес электронной почты (при наличии);
−
реквизиты документа, удостоверяющего личность;
−
СНИЛС; ИНН (при наличии);
−
сведения полиса обязательного и (или) добровольного медицинского страхования;
−
сведения о законном представителе (при необходимости).
3 Специальные категории персональных данных:
Настоящим также даю согласие на обработку специальных категорий персональных
данных, касающихся состояния здоровья, включая:
−
сведения о состоянии здоровья; диагноз; результаты обследований;
−
сведения о медицинских вмешательствах, назначенном и проведенном лечении;
−
сведения, содержащиеся в медицинской документации;
−
иные сведения, составляющие врачебную тайну, необходимые для оказания
медицинской помощи.
Обработка указанных сведений осуществляется лицами, профессионально
обязанными сохранять врачебную тайну.
4 Перечень действий с персональными данными:
Настоящим даю согласие на совершение следующих действий с использованием средств
автоматизации и без использования таких средств: сбор, запись, систематизация,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передача (предоставление, доступ) в случаях, предусмотренных законодательством РФ,
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
5 Передача персональных данных:
Я уведомлен(а), что персональные данные могут предоставляться государственным
органам, государственным внебюджетным фондам, страховым медицинским
организациям исключительно в случаях и порядке, предусмотренных законодательством
Российской Федерации.
Трансграничная передача персональных данных Оператором не осуществляется.
6 Срок действия согласия и порядок его отзыва:
Настоящее согласие действует со дня его подписания до достижения целей обработки
персональных данных либо до истечения сроков хранения документов, установленных
законодательством об архивном деле.
Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем направления
письменного заявления в адрес Оператора. При поступлении отзыва Оператор прекращает
обработку и уничтожает данные в сроки, установленные Законом № 152-ФЗ, за
исключением случаев, когда Оператор обязан продолжить обработку по иным законным
основаниям.
Мне разъяснены права субъекта персональных данных, предусмотренные Федеральным
законом № 152-ФЗ «О персональных данных», а также порядок их реализации. Настоящее
согласие подписано мною добровольно, содержание документа мне понятно, правовые
последствия предоставления согласия разъяснены.
Пациент (Законный представитель):
_______________________________________________________________ /
_______________________________ /
(Фамилия, Инициалы) (Подпись)
Дата: «__» _________________ 20___ г.
Согласие принял(а) уполномоченный работник ООО «ЭтраМЕД»:
______________________________________ / _________________________________ /
____________________ /
(Должность) (Фамилия, Инициалы) (Подпись)
Дата: «__» _________________ 20___ г.